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Trattamento chirurgico dell’anovularietà, gli studi di Luigi Langella

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Quando si parla di trattamento chirurgico di cicli ovulatori si pensa alla resezione cuneiforme dell’ovaio nel quadro della sindrome di Stein-Leventhal, o di altre forme di distrofia ovarica.

In realtà vi sono altri tipi di aggressione chirurgica della sindrome di Stein quali, la decapsulazione, e la biopsia translaparoscopica multipla.

Vi sono altre indicazioni della resezione cuneiforme quali l’ovaio policistico con sintomatologia clinica menometrorragica, indipendentemente dalla correzione dei cicli anovulatori, né possono essere trascurati vari procedimenti chirurgici destinati a stimolare o vivificare le ovaie ipoplastiche o sclerotiche. Eccone un elenco, risultato dalle ricerche del team del ginecologo Luigi Langella.

a) Le resezioni cuneiformi della sindrome di Stein-Leventhal.

Nel 1935 Stein e Leventhal descrissero una sindrome anatomoclinica caratterizzata dall’associazione di amenorrea, irsutismo, con l’aumento bilaterale simmetrico del volume dell’ovaio; guarigione quasi costante dell’amenorrea e della sterilità con la resezione cuneiforme.

La scoperta del valore terapeutico della resezione cuneiforme fu fatta per caso, poiché Stein aveva eseguito la resezione con lo scopo di studiare istologicamente le ovaie e la guarigione della sindrome fu una scoperta.

La tecnica preconizzata da Stein, comporta la resezione a spicchio di arancia da un  polo all’altro dell’ovaio, in modo da riportarlo alle dimensioni normali.

Dopo la resezione si pungono con il bisturi le cisti follicolari presenti. Ogni emostasi è spesso inutile e si termina paradossalmente l’intervento con la sutura bordo a bordo con cargut sottile.

Stein consiglia di non associare nessun intervento supplementare. Musset fa la resezione del nervo presacrale se c’è ipoplasia uterina marcata. I risultati pubblicati da Stein, con un’esperienza di 34 anni, su 108 casi sono brillanti.

Egli ha ottenuto il 90% di ripristino di una regolare mestruazione, con 71 gravidanze su 83 donne sterili e l’85% di più di una gravidanza sul totale delle sterili trattate.

In casi di successo dell’intervento, l’ovulazione sopravviene nei 15 giorni seguenti l’operazione.

In questi casi i risultati sono stabili e Stein ha potuto verificare la loro persistenza a distanza anche per molti anni.

Solo in pochi casi, si può parlare di guarigione definitiva.

Oltre ai casi di Stein molti altri casi sono stati segnati con successo per quanto riguarda il ripristino del ciclo mestruale e l’ovulazione. Studiando il caso di 70 pazienti sottoposte a trattamento chirurgico quale la resezione cuneiforme degli ovari per distrofia ovarica, Ragucci e collaboratori riferiscono che 56 u 70 di tali pazienti avevano irregolarità nelle mestruazioni; 48 su 70 erano sterili; 25 su 70 manifestavano ipertricosi.

In seguito all’intervento le mestruazioni sono regolarizzate in 40 pazienti su 56; in 35 su 70 si è verificata una gravidanza ed in 15 che erano portatrici di ipertricosi è stata constatata una netta regressione della sintomatologia. Lo stato di irsutismo invece, se presente, va incontro a stabilizzazione completa o a leggera diminuzione; solo in rari casi subisce una regressione completa.

Si è molto discusso sul meccanismo di guarigione per resezione cuneiforme. Come fattori responsabili dell’anovulazione sono state chiamate in causa la capsula fibrosa e la tensione intraovarica.

Si è inoltre ipotizzato che la resezione ovarica modifichi i rapporti funzionali tra l’asse ipotalamo-ipofisario l’ovaio per cui si trasmette un maggiore stimolo gonadotropico per una minore quantità di perenchima. La resezione diminuisce, probabilmente, il tasso degli androgeni provenienti dalle zone resecate; né è da escludere una sua azione sui vasi e sui nervi dell’ovaio.

Se il valore terapeutico della resezione di Stein è in dubbio, l’interpretazione del suo meccanismo di azione non è uniforme. E’ possibile che molti dei fattori segnalati siano in gioco simultaneamente nel determinare una così alta frequenza di successi.

Altri procedimenti chirurgici utilizzati nella sindrome di Stein sono i seguenti:

1) curretage dell’ovaio proposto da Dellepiane, dopo incisione sagittale dell’organo seguito da sutura;

2) estroversione dell’ovaio che comporta la scissione di una sottile fetta e quindi l’eversione delle 2 metà per svolgere in fuori la superficie cruentata (aderenza post operatoria);

3) la decorticazione dell’ovaio proposto da Reyeraft;

4) la resezione midollare preconizzata da Botella Lusia, il quale pensa che gli androgeni prevengono dallo stroma midollare e dalle cellule dell’ilo e quindi spinge il più lontano possibile la resezione midollare;

5) la ovariectomia unilaterale proposta da Kosmack la cui azione sembra legata alla diminuzione di peso della massa ovarica con sblocco del circolo ipofisi ovarico.

Un’altra metodica da segnalare è la biopsia ovarica multipla transcelioscopica che è stata segnalata da Thoyer-Rosat, il quale aveva segnalato come la biopsia ovarica eseguita a scopo diagnostico determinava la ricompensa di cicli bifasici permettendo di evitare un’ulteriore resezione.

E’ quindi consigliabile, secondo questa ricerca effettuata da 6 medici tra cui Luigi Langella ginecologo, prima di intervenire con la resezione di attendere 6 mesi dall’eventuale biopsia.

Altri procedimenti chirurgici di attivazione ovarica (operazione sul simpatico) quali la resezione del nervo presacrale di Cotte, la denervazione dell’ilo, la isofenolizzazione del plesso del peduncolo lombovarico, danno dei risultati incostanti e spesso non durevoli.

Written by langellaluigi

07/03/2012 a 5:34 pm

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